退院後は介護のケアも必要になりそう……

医療と介護の専門家が行う合同会議

親の退院後、在宅でどのように療養、ケアを行っていけばいいか具体的に考える必要があります。とはいえ、通常、医療にも介護にも精通しているわけではなく、どうすればいいか頭を抱えてしまいます。

入院医療を受けている間は、薬物療法をおこなっていることが多いものです。そのため病院主治医、薬剤師、看護師、医療ソーシャルワーカーなどの病院スタッフが連携することがとても重要となります。

そうした連携をうまく実現するためにおこなわれるのが「退院時ケアカンファレンス」という会議です。以下のように、病院の医療ソーシャルワーカーが病院側と地域のスタッフを集めて、今後の介護のあり方を検討します。

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退院時ケアカンファレンスの例

  1. 入院
    T さん(70歳・男性)は店頭により左大腿骨頚部を骨折。人工骨頭置換術を行う。
  2. 退院の準備
    術後のリハビリにより杖歩行が可能になり、入院から25日程度で退院できることに。医療相談室の医療ソーシャルワーカーより家族に連絡があり、在宅療養にむけて介護認定を申請
  3. ケアマネージャーと面談
    地域包括支援センターに連絡し、ケアマネージャーを探す。ケアマネージャーが決まったら、Tさんと面談し、退院後のケアプラン(原案)を作成
  4. 退院時ケアカンファレンス
    病院側の医師・看護師・リハビリスタッフ・医療ソーシャルワーカー、地域側のケアマネ・訪問看護師による退院時ケアカンファレンスを開催。今後の通院、リハビリなどの医療連携、住宅改修・福祉用具の必要性について話し合う
  5. 退院
    退院時、病院からTさんの家族に診療情報が渡される(地域の主治医や訪問看護師、ケマネに診療情報提供書を提供する場合も)
  6. 在宅での療養
    ケアプランにしたがって、介護保険で住宅を改修。訪問介護によりリハビリを継続

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