どんな人が介護保険を使えるのか

どんな人が介護保険を使えるのか

保険証があるだけでは介護保険は利用できない

介護保険は強制加入の公的保険なので、40歳以上になった国民は介護保険料を払わなければなりません。しかし、40歳以上の国民が全員、介護保険を使えるわけではありません。年齢や状態によって、使える人と使えない人がいます。

65歳以上のすべての国民(第1号被保険者)は、介護が必要と認定されるか、または介護予防が必要と認定されると、それぞれ介護サービスと介護予防サービスを受けられます。

満65歳の誕生日が近づくと、住んでいる市区町村から皆保険の保険証(正確には被保険者証)が郵送されてきます。65歳以上の人は市区町村を住み替えても、転入時に新しい住所へ新しい保険証が届きます。しかし、この保険証はそのままでは利用できません。

介護保険を利用するには、この保険証を添えて市区町村に認定の申請を行わなければいけません。その手続きを行っていない保険証は、要介護度や有効期間が記載されていない使えない保険証です。それでも65歳以上の人には保険証が送られてきます。40歳〜64歳の人は要介護認定されなければ、保険料を払っているのに希望者以外保険証を交付されません。

では、認定を受ければ自由に介護保険を使えるのか、というとそうではありません。次に、居宅介護支援事務所などのケアマネジャーに、ケアプランを作ってもらわなければなりません。そのケアプランを実施してくるサービス事業者と契約することで、初めて介護保険利用することができるのです。

どんなに重度の人にも利用制限がある

要介護認定を受けると、その人の心身の状態に応じて、一番軽度の要支援1から、いちばん重度の要介護5までに振り分けられます。この区分に入らない人は自立(非該当)ということになり、介護保険は使えません。

介護保険は、要介護度に応じて支給限度額が決められています。これは、言葉を変えればサービスに制限があるというこでとで、どんな重度の人でも例外はありません。この部分も、医療保険とは大きく異なる点です。支給限度額の範囲内であれば、利用者の負担は1〜2割ですが、超過した分は全額自己負担となります。

介護保険制度について、知っておいた方がよいこと

地域格差を公然と認めた珍しい制度

先に示した要介護度別の支給限度額は、居宅サービスの限度額です。施設サービスやグループホーム、小規模多機能型居宅介護では、要介護度別の定額制になっています。

これらの限度額を示す数値が「単位」で表現されているのはなぜでしょう。介護保険におけるサービスの単位は、すべて単位で表記されます。この単位は、介護サービス事業者の所在地によって換算率を変えるための方策です。通常1単位は10円ですが、都市部になると換算率が高くなり、最大11・40円にまで上がります。

介護保険サービスは原価の大部分が人件費なので、人件費が高い都市部はサービスの料金も高くなるように設定されています。サービスを受ける地域によって利用料が異なるのですから、地域格差を認めた珍しい制度と言えるでしょう。

有効期限があるので定期的な更新が必要

要介護度が決まっても、高齢者は心身の状況が変化しやすいため、初回の認定は原則6ヶ月で見直されます。2回目以降の更新認定は、状態が安定していると認めらた場合の最大が24ヶ月で、2年以内の更新を繰り返さなければなりません。

要介護度が決まった人の保険証には、この有効期限が明記されています。更新の手続きができるのは、有効期限の60日前からです。保険者である市区町村は、遅くとも30日前までには更新を受けるようによびかけています。

更新の手続きを怠ると、申請手続きを再度行わなければなりません。介護保険制度は、手間のかかる気の抜けない制度です。期限が迫ると役所から通知がくるとはいえ、高齢者自身が更新していけるものか疑問が残ります。

保険料を滞納したらどうなるのか

特別な理由もなく、65歳以上の第1号被保険者が」介護保険料を一定期間以上滞納すると、給付を市区町村からの事後払いとする措置が取れられることになります。これは利用する介護サービスや介護予防サービスが、一時的に全額自己負担になるということです。申請すると8〜9割が返ってくる償還払いになるわけですが、経済的にかなり厳しい制裁といえます。

滞納期間が一定期間を超えると、返ってくる8〜9割の中から介護保険料が差し引かれるようになり、さらに延滞すると、自己負担が3割に引き上げられてしまいます。これを保険者の側からいうと、給付額の減額措置がとられるのです。

保険証には、注意事項としてこのことが書いてあります。「特別の事情がないのに保険料を滞納した場合は」と書いてあるので、事情は聞いてもらえると思って良いでしょう。

また、40歳〜64歳の第2号被保険者も、これと同様の措置がとられます。保険料が払えないときは、早めに市区町村の窓口へ相談しましょう。

介護保険の申請から利用の流れ

市区町村の窓口で要介護認定の申請を行う

介護保険を利用するには、かなり面倒な手続きが必要です。

①認定の申請
住んでいる市区町村の介護保険課の窓口に介護保険証を持参し、要介護認定の申請を行います。申請用紙は窓口にありますが、そのほか持参するべきものはないか、事前に電話で確認をしておいたほうがよいでしょう。申請は本人か家族が行いますが、ケアマネジャーや地域包括支援センターに代行してもらうこともできます。

②認定調査
介護の必要性をしらべるために、認定調査員が自宅(入院中であれば病院)を訪問します。事前に日時を問い合わせて来るので、家族が立ち会える日にしてもらいましょう。時間は1時間弱、費用は無料です。お年寄りは他人の質問に何でも「できます」と答えがちなので、正直に話すよう、家族が本人に納得させておくことが必要です。

③認定調査の特記事項
認定調査は本人との面談で行われるため、家族が本人の認知症に振り回されていたとしても、本人の目の前では言いにくいものです。また、本人も第三者の前では自分の不始末を認めたがりません。
そのようなときは、家族がメモをつくっておいて調査員に渡すとよいでしょう。日頃、本人どんな症状があり、家族がどんなことで困っているかをまとめておけば見た目より悪化していることが調査員に理解してもらえ、特記事項に描かれて虹判定の検討材料となる可能性があります。

④主治医意見書
主治医の意見書は、要介護度の決定に大きな影響を与えます。服ううの医師に見てもらっているときは、本人の家庭のことをよく知り、家族が相談しやすい医師にすることが大切です。申請書の主治医欄に名前を書いた医師には、意見書の依頼がいくので、よろしくとお願いしておきましょう。主治医は、次回の認定から変更することも可能です。

⑤一次判定
認定調査の内容および主治医意見書をコンピューターで判定します。ここで、非該当から要介護5までを振り分けた中間判定が出ます。

⑥二次判定
保険、医療、福祉の専門家で構成される「介護認定審査会」を開き、中間判定に検討を加えて最終結果を出します。検討にあたっては、認定調査の特記事項と主治医意見書が参考にされます。

⑦認定結果が届く
申請から30日以内(という決まりですが過ぎることもあります)に、郵送で通知が届きます。

⑧非該当になったら
介護保険サービスは受けられません。しかし、保険者(市区町村)は、今後要介護状態になる可能性の高い虚弱な高齢者を選び出す(介護予防スクリーニング)ので、二次予防事業対象者として市域支援事業への参加を求められることがあります。

⑨要支援になったら
要支援1、2と認定された人は、介護予防サービスを受けることができます。地域包括支援センターのケアマネジャーなどが中心となって、介護予防ケアプランを作成します。

⑩要介護になったら
認定結果が要介護1〜5になった人は、介護サービスを受けることができます。以下、居宅サービスを受ける場合の流れを説明すると地域の居宅介護支援事業所がその後の窓口になります。その中からケアマネジャーを決め、居宅サービスを受けるためのケアプラン(居宅サービス計画)作成へと進みます。

居宅介護支援事業所のリストは、市区町村の介護保険課の窓口や地域包括支援センターにあります。役所では、それらのリストを渡してくれますが、各事業所の詳しい内容までは記載されていませんし、どこが良いかも教えてくれません。まずは電話をして要望を伝え、親身になって相談に乗ってくれる事業所にお願いをしましょう。

電話で確認しなければならいのは、空き状況の問い合わせです。一人のケアマネジャーが担当できる利用者数には限度があるので、余裕がなければ受けてもらえません。また、営業エリアの確認も必要です。電話での対応の良し悪しをチェックしながら、複数の事業所の中から選びましょう。

⑪ケアプランを立てる
ケアプランは、利用者とケアマネジャーが一緒に作るものです。「この人に頼もう」と決めたものであれば、家庭内の時事用も詳しく話、お願いしたいことを遠慮なく相談しましょう。本人や家族の要望が十分把握できなければ、どんなに経験豊かで優秀なケアマネジャーであってもよいケアプランを作れません。「お任せします」といった態度では、双方が消化不良になる結果を招くだけです。

ケアプランは毎月更新されるので、サービスが開始されてからの変更は十分できます。また、ケアマネジャー本人に不満がある場合は、契約後であっても担当を変えてもらうことができます。

⑫サービスの開始
介護保険サービスを利用するには、それぞれの事業者と個別に利用契約を結ばなければなりません。煩雑なようですが、書類はすべて事業者が用意してくれます。十分な説明を受けて、納得できた事業者と契約を結びましょう。

⑬もしも状態が変わったら
利用者の身体状態は変化しやすいものです。急な病気や怪我などであきらかに重傷化そた場合は、要介護認定をやり直してもらいましょう。同じ流れをもう一度行うので、市区町村の窓口に「認定の変更」を申請することから始めてください。

⑭毎月の見直し
毎月、翌月の内容をケアマネジャーが確認に来るので、変更の希望があれば伝えましょう。

異議申し立てはどのようにするのか

要支援・要介護認定の結果に不満があるとき

介護保険は利用者本位の制度です。納得できないことがあれば、遠慮せず声を上げましょう。利用者本位の制度である証拠に、介護保険は3年ごとに内容の見直しが行われることになっています。ところが、2006年の改正では厚生労働省が財源難を理由に一方的に多くの利用制限を加えたため、複雑で使いづらい制度になりました。そのため、2012年の改正前には、さまざまな団体会から多くの要望が出されました。

個人レベルで多いのが、要介護認定の結果に対する不満です。その場合、意義を申し立てるとよいでしょう。

市区町村の窓口で再認定に応じない場合、認定データ(認定調査票、特記事項、主治医意見書、コンピューターの一次判定結果、介護認定審査会の議事録)の開示を求め、結果に対する説明を受けてください。これらは、情報公開の手続きを取ることで閲覧できますが、方法は等の窓口で聞くことになるので、喧嘩腰ではうまくいきません。

介護保険審査会への審査請求は、認定の通知から60日以内に申し立てる必要があります。

利用しているサービスに不満があるとき

利用者や家族が、介護保険サービスを提供する事業者やサービス内容に不満がある場合は、どうすればよいでしょうか。契約を結ぶときは事業者側から「重要事項説明書」に基づくサービス内容の説明があります。利用者はこの書面をもらって、苦情相談の窓口を確認しておきましょう。

介護保険サービスを提供する事業者(指定事業者といいます)は、苦情相談窓口を設置することが義務付けられています。利用者や家族はまず、事業者に対して苦情相談窓口を提示してもらうことから始めましょう。ここでのやり取りを正確に記録しておくことが、その後のために必要です。
事業者が誠意のある対応を示さない場合は、第三者へ相談しましょう。お勧めの相談順は次の通りです

  1. 担当ケアマネジャーか地域包括支援センター
  2. 都道府県か市区町村の介護保険課
  3. 地域の「介護相談員」(厚生労働省の補助事業で、市区町村が派遣していれば相談できます)
  4. 地元の社会福祉協議会
  5. 地域の民生委員
    このような相談先で有効な調停を行ってもらえない場合は、介護保険法で苦情解決機関と定めてあ
  6. 「国民健康保険団体連合会」に相談しましょう。
    ここは通称「国保連」と呼ばれ、サービス事業者に介護報酬を支払い、管轄内の事業者のトラブルに目を光らせています。各都道府県にある国保連の窓口に相談し、窓口で解決できなければ文書で申し立てを行いましょう。

ケアプランはどう立てられるのか

介護保険に欠かせないケアプランとは何か

ケアプランとは、介護保険を使った介護サービスを行うための計画書です。介護保険を使う資格があっても(要支援1、2または要介護1〜5)、事前にケアプランを立てていなければ、1〜2割の自己負担でサービスを利用することはできません。

ケアプランは介護を受ける人の立場によって、大きく3種類に分けられます。

要支援の人には、地域包括支援センターか、そこから委託されたケアマネジャーによって「介護予防サービス計画」がつくられます。

在宅介護を受けたい要介護の人は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーと一緒に「居宅サービス計画」をつくります。これは、本人や家族だけでつくることも可能です。施設に入所する人には、その施設に所属するケアマネジャーによって、「施設サービス計画」がつくられます。これは、施設ケアマネジャーがつくることになっています。また、地域密着型サービスの一部も、事業所のケアマネジャーがケアプラン作ります。

ケアプラン作成に欠かせないアセスメントとは何か

介護保険の最大の特徴とも言えるのが、利用者一人に一人のケアマネジャーががつくという、マンツーマン方式です。ケアプランを作成する費用は、介護保険から全額支給され、利用者の負担はありません。
ケアプランを立てるにあたって、ケアマネジャーが必ず行うのがアセスメントです。これは医療、福祉、介護など対人援助における重要な手法で、課題分析と訳されます。アセスメントでは、お年寄りの置かれた状況などについての情報収集を行い、それを分析することで、ケアプランに盛り込むべき生活課題を明らかにしていきます。

ここはケアマネジャーの腕の見せところなのですが、厚生労働省が収集すべき項目を設定しているため、業界内にはいくつものアセスメントツールがあります。それに頼るケアマネジャーはケアプランの目標を機械的に定めがちなので、利用者や家族は、何をしてほしいかをここでしっかり伝えることが大切です。

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